医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案10篇医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案 医疗卫生突出问题治理工作报告 为进一步推动医疗卫生行业突出问题管理工作纵深进展，净化行业环境，切实维护我县卫生健康系统良好的言论环下面是小编为大家整理的医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案10篇,供大家参考。
篇一：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
医疗卫生突出问题治理工作报告为进一步推动医疗卫生行业突出问题管理工作纵深进展，净化行业环境，切实维护我县卫生健康系统良好的言论环境，根据省、省监察委印发《重点领域突出问题系统管理工作方案》要求、州委健委印发《卫生医疗行业突出问题管理工作实施方案的通知》要求和县委网信办关于印发《20XX年扫黑除恶专项斗争全网信息网络领域乱象整治工作方案》通知要求，县卫健局高度重视，结合系统工作实际，仔细组织开展了医疗卫生行业突出问题管理工作，现将相关工作推动情况报告如下。
一、强化组织领导，增加责任意识突出问题管理工作开展以来，根据省、省监察委及州委健委“关于着力解决医疗卫生行业存在的突出问题”的相关工作要求，立刻响应、立刻落实，全面谋划部署我县医疗卫生行业突出问题管理工作，主动组建县医疗卫生行业突出问题管理工作专班，成立了以卫健局局长为组长，副局长为副组长，全县各医疗单位负责人、局机关各股室负责人为成员的突出问题管理工作领导小组，领导小组下设办公室于局机关综合办负责处理日常工作，并要求工作小组成员各司其职、各尽其责、协调联动，形成齐抓共管的工作态势。突出问题管理工作领导小组办公室对重点线索严格执行“按时追踪，果断查处”原则，定时召开会议分析研判全县卫健系统突出问题管理工作情况，按时解决存在问题，为全面
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推动我县医疗卫生行业突出管理工作提供了顽强有力的组织保障。先后组织召开专题发动部署会及专题工作会，局机关领导联合卫生执法大队人员带队深化全县各医疗卫生单位进行督导督察，对全县突出问题管理工作进行了系统周密部署。
二、提高政治站位，深化思想熟悉一直坚持以中国特色社会会主义思想、党的精神为指导，全面贯彻落实XXX、省精神，州卫生健康行业乱象管理工作会议精神，以着力整治耗材、药品运用过度等问题为重点，严肃打击损害人民群众切身利益的违法违规行为，整顿和标准医疗秩序，进一步推动我县卫生健康行业突出问题管理工作纵深进展。并根据中共省、省监察委员会关于印发《重点领域突出问题系统管理工作方案》的通知精神，及州委健委关于本系统扫黑除恶相关工作要求，结合卫健系统工作实际，制定了《20XX年扫黑除恶专项斗争全县卫生健康系统行业乱象管理工作方案》及《县卫生健康系统重点领域突出问题系统管理工作方案》，明确了我县卫生健康行业突出问题乱象管理的详细内容、管理范围、管理目标和管理工作相关要求，与县网安办、县公安局、县市场监督管理局及县医疗保障局建立了多部门联合机制，形成了部门联动、齐抓共管的长效机制。结合“三监管”平台、平安医院建设等工作，全面开展卫生健康行业突出问题管理工作。三、扎实开展落实，稳步有序推动行业
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突出问题管理开展以来，严格根据要求开展自查自纠工作，截至目前检查发觉问题共计2条，实施整改类工作任务2项，专项管理工作落实量化表和台账1个，详细情况如下：（一）不断标准医疗机构合理用药。县卫健局联合县医保局对各类医疗机构收费行为进行了不定期全面监督检查。重点检查了医疗机构是否明码标价，是否按规定工程和标准收费；是否存在独立工程、自定标准、提高等级或者标准收费、扩大范围收费等行为；是否存在分解收费、捆绑收费、重复收费、只收费不效劳等行为；是否严格执行药品零加成政策；是否存在违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗等行为。并将有关违规行为纳入医疗机构不良执业行为记分和信誉体系管理，按时向社会公布。截至目前，我县卫生领域尚未发觉存在以上问题。（二）严肃查处违规违纪行为。局机关联合执法大队通过向社会公布举报信箱、举报、举报邮箱等方式，利用广阔群众力量，对各医疗卫生单位医务人员违规违纪行为进行监督，并要求各单位利用“主题教育”等时机定期开展廉洁教育，按时向单位职工传达违规违纪经典案例，从思想上杜绝类似大事发生。县卫健局还联合派驻纪检组，对违规违纪现象进行不定期走访排查，一经发觉立刻移送上报相关部门，绝不姑息纵容。经排查，本系统暂未发觉存在收受患者红包、开单提成、索取回扣及贩卖单位医疗处方等行为。（三）坚决打击联合欺保行为。县卫健局联合医保局按时间节点对县域内各医疗单位医保报销情况进行抽查，对已报销患者资料进行再核实“回头看”工作，重点核查通过虚假宣扬、以体检、回扣、返现等名
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目诱导参保人员住院；虚构医疗效劳、伪造医疗文书或票据；虚记、多记药品、诊疗工程、医用耗材、医疗效劳设备费用；串换药品、器械、诊疗工程；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡、帮助参保人员变现等恶意骗取医保基金等行为进行。今年来，核查工作共计开展2次，暂未发觉存在上述问题。（四）持续监督疫情防控落实不力行为。疫情发生以来，我县快速反应，要求各医疗单位按标准设置了预检分诊台，建立发热门诊，布置隔离专用病区，同时严格执行医护人员日常操作消毒制度、“一换一陪护”制度和住院患者及陪护常规监测制度，对全部住院患者和陪护人员进行日常体温监测，并进行登记，进一步遏制院感的发生。肺炎爆发至今，我县开展疫情防控卫生员培训，组织全县工矿企业、餐饮行业、公共（工作）场所、教育系统等疫情防控卫生员培训，累计培训40场次，999人。开展疾控综合业务培训，全县培训医疗机构和疾控人员共39人。（五）强化网络信息领域问题管理。强化互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等平台上的虚假医疗信息进行清理；全面强化对诋毁医疗机构、医疗行为及医务人员的谣言和传播传染病爆发盛行以及有关触及健康的虚假信息的管控；将医疗机构违法医疗广告等情况纳入医疗机构校验管理，加大惩罚力度。严格查处违反《广告法》和《医疗广告管理方法》规定违法医疗广告的行为。目前，自查发觉医疗信息存在敏感信息1条，不标准信息大事2件。（六）着力管理各类违法违规执业行为问题。我县卫生执法大队依法严肃打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》等各类证
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书，医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业答应证》或《医师执业证书》等各类证照，无证行医、超出登记范围开展诊疗活动、违规开展医疗技术、运用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；出具虚假证明文件；以体检、义诊、售卖健康产品和康复装备等形式牟取暴利等违法行为。今年我县共开展打击非法行医行动2次，发觉医生多点执业问题1起，经研讨赐予警告处分，现已整改完毕；接群众举报无证行医大事1起，经核该大事当事人未开展诊疗类相关活动，不属于非法行医大事范畴，现已整改完毕。
四、严格工作纪律，标准工作秩序开展突出问题管理工作以来，县卫健局严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守中央八项规定、省委十项规定和州委七项规定，坚持在不影响各医疗卫生单位正常运营的情况下开展督导检查工作，并严格根据中共县委关于印发《县集中整治形式主义、官僚主义实施方案》精神及中央减轻基层负担相关要求，做到突出问题管理工作与其他检查工作一同开展，完成能一次性搞定的工作绝不分批次、分时段进行，进一步削减基层迎检次数，简洁督导检查流程。
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篇二：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
医疗保障领域突出问题排查整治方案为贯彻落实中共县委、县人民政府办公室《关于对全县医疗保障领域突出问题开展排查整治工作的实施方案》的通知精神，进一步加强我县药品销售使用环节的质量监管，对全县医疗保障领域突出问题集中开展再排查、再整治，严厉打击非法渠道采购、未按规定要求储存药品等违法违规行为，制定如下方案。
一、指导思想以关于查处医疗保障领域违纪违法问题的重要指示批示精神和中央
构集中开展全面排查整治，具体做到“三个结合”。一是坚持日常监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，重在发现问题，堵塞漏洞；二是坚持抽查与交叉监督检查相结合，重在问题整改，形成长效机制。三是坚持强化外部监管与加强内控管理相结合，重在相互促进，形成监管合力。
（一）药品销售环节检查对重点区域、隐患较大的药品零售连锁门店、医保药店开展检查。1.上次检查缺陷项目的整改落实情况。2.是否按照依法批准的行政许可事项从事药品经营活动；行政许可事项发生变更后，是否按规定办理变更手续。3.是否存在国家明令禁止的药品购销行为（如经营医疗机构配制的制剂、终止妊娠药品、蛋白同化制剂和肽类激素（胰岛素除外）、麻醉药品、一类精神药品、放射性药品、药品类易制毒化学品、疫苗等）。4.质量管理人员是否在职在岗并有效履行工作职责。5.营业场所设施设备是否齐全运行正常，并能够满足药品储存条件要求。6.营业场所是否整洁明亮，药品陈列、储存是否符合要求，拆零药品和国家专门管理药品是否设立专柜或专区。7.是否对首营企业、首营品种以及供货单位销售人员资质进行有效审核，索取的相关资料是否符合要求。8.计算机系统是否符合要求，经营活动各环节是否做到全部实施
计算机管理。9.药品购销渠道是否合法；经营各环节是否符合相关法律法规及
本企业程序文件要求；是否向供货单位索取发票，发票上的购、销单位名称与付款流向及金额、品名是否一致，票、账、货、款是否相符；拆零药品、冷藏药品和国家专门管理药品管理是否符合国家相关规定；必须凭处方销售的药品是否凭处方销售。
10.零售连锁企业门店是否达到统一配送要求。（二）医疗机构使用环节检查重点对辖区内涉及医保的公立医疗机构、私立医院，社区卫生院、疫苗接种单位、乡镇卫生院、个体诊所药品的购销存进行全面检查，尤其要加大对基本药物平台购进以外的药品的购销途径重点进行核查，要求做到票、账、货相符。疫苗接种单位，重点核查疫苗的存储条件和配送过程的冷链监管。对冷藏药品、特殊管理药品要按照法律法规的要求重点对其加强检查，对检查中发现的问题，要督促医疗机构及时进行整改，问题严重的要依法进行处罚、通报。（三）强化督查工作县局在专项整治过程中将对各单位开展的专项检查工作进行督查和指导，重点核查零售药店及医疗机构药品管理制度及规范落实情况及被责令整改后的落实情况。四、时间安排（一）排查复查阶段（20xx年11月16日-12月7日）。各综合分局要对辖区内药店、医疗机构深入排查，在前期日常监
督检查中排查出的问题整改情况要进行回头看，确保做到整改到位，不走过场，不走形式。各综合分局要指定专人负责日报工作，每日上午9时上报前一天检查情况，认真填好《医疗保障领域突出问题监督检查情况统计表》上报到药品科，初报日期为11月18日上午9时。联系人：夏传林。
（二）督查检查阶段（20xx年12月1日—12月7日）。县局负责人要下沉一线，组成联合检查组，参照检查工作重点，对辖区内零售和医疗机构开展明查暗访，对排查复查情况进行检验。（三）总结汇总阶段（20xx年12月8日-12月12日）。各综合分局及时对检查工作进行汇总，分析检查中出现的问题，举一反三、查找漏洞，查清问题源头，建立长效监管机制，并总结经验，形成工作报告。如涉嫌违法违规等犯罪行为的，及时移交公安机关进行调查处置。请各综合分局于12月9日上报工作总结到县局药品科。五、工作要求（一）加强组织领导，提高政治站位。各综合分局要切实加强组织领导，精心组织，强化责任意识，结合实际，细化工作目标和工作措施，明确检查的重点环节，确保监督检查取得实效。县局成立医疗保障领域突出问题排查整治工作领导小组，组长由县局局长担任，副组长由主管副局长担任，成员由药品科、各综合分局、综合行政执法大队负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县局药品科，具体负责排查整治工作日常沟通协调、材料综合汇总，
组织排查整治工作开展情况进行监督检查，提出改进意见。（二）创新监管方法，务求实效。各综合分局要结合前一阶段医
疗机构和零售药店专项整治工作，将整顿和规范相结合、日常监督检查与专项监督相结合，疫情常态化防控与监管结合，在工作思路和方法上积极探索，创新监管方法，统筹安排，周密部署，切实取得成效。
（三）严格执纪执法，加大查处力度。在此次专项整治行动中，要严格执纪执法，公正执法，严格执法程序。发现违法违规行为的零售企业和医疗机构，要依法严处；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关追究刑事责任；对排查中发现的黑窝点，及时做好案件线索移交，并积极配合公安机关做好相关工作，形成严打高压态势。
篇三：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
一行动目标通过专项整治行动与扫黑除恶专项斗争医疗卫生行业综合监管行风建设等工作相结合开展多部门联合行动严厉打击医疗诈骗虚假宣传乱收费骗保等损害人民群众切身利益的违法违规行为整顿和规范医疗秩序指导医疗卫生机构健康有序发展营造良好的就医环境探索建立健全医疗卫生机构监管长效机制切实保障人民群众健康权益医疗乱象专项整治行动实施方案
为守护医疗质量安全底线，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、套骗医保等医疗乱象，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，根据国家《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》，结合我省实际，制定本实施方案。
一、整治目标通过此次专项整治行动，严厉打击损害人民群众切身利益的医疗领域违法违规行为，整顿和规范医疗秩序，指导医疗机构健康有序发展，营造良好就医环境，探索建立健全医疗机构联合监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、整治范围全省各级各类持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构。三、整治内容（一）严厉打击各类违法违规执业行为。依法严厉打击医师出租、出借、转让、挂靠《医师资格证书》《医师执业证书》。医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、
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生殖(不孕不育)、泌尿、皮肤(性传播疾病)、妇产、肿瘤、眼科、血液透析等社会办医活跃的领域以及违规开展血液透析、免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。
（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；伪造编造或提供虚假电子台账和购销存原始凭证的；编造病历、串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。
（三）严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为。重点查处未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告的行为。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布的虚假医疗信息进行清理。加强日常监督管理，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。
（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分
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手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。对违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗，特别是术中加价等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。
四、整治工作安排专项整治时间为2019年4月-2020年2月，分四个阶段实施。（一）自查阶段（2019年4月-5月）。通知辖区各级各类医疗机构按照本方案要求开展自查自纠。（二）集中整治阶段（2019年5月-9月）。各州市结合本地区实际，确定多部门联合工作机制，根据需要制定本地区实施方案，多部门联合开展集中整治工作。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（社区卫生服务中心(站)、门诊部、诊所、血液透析中心、医学检验实验室）覆盖50%以上。（三）检查评估阶段（2019年10月-2020年1月）。各州市对辖区内专项整治工作情况进行总结和评估。各州市卫生行政部门将本辖区专项整治工作总结和相关统计表报送省卫生健康委。各州市相关部门将本部门工作总结报省级相关主管部门。省卫生健康委将根据各地工作开展情况会同各相关部门组织开展对部分州市的检查和评估，对于工作落实不力的及时纠偏，
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督促整改并严肃问责。各州市要根据工作安排做好迎接国家和我省相关部门检查评估工作的准备。
（四）总结交流阶段（2020年1-2月）。省卫生健康委将专项整治行动总结报送国家卫生健康委。各省级相关部门将本部门工作总结报国务院主管部门并抄报国家卫生健康委。
五、责任分工专项整治行动由省卫生健康委牵头，网信、发展改革、公安、市场监管、医保、药监等部门参加。各部门职责分工如下：（一）卫生健康部门（含中医药管理部门）。会同各有关部门制订专项整治行动实施方案，组织协调各部门开展工作。省卫生监督局负责指导各州市卫生行政部门开展整治工作。省卫生健康委所属医疗机构的整治由属地州市负责。各级卫生健康部门具体负责检查医疗机构及其医务人员的诊疗行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项行动取得的进展和成果进行宣传。配合省发展改革委研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。（二）网信部门。对相关主管部门研判定性后转送的违法违规信息及时进行清理处置，关闭违法违规网站和账号。（三）发展改革部门。研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。（四）公安机关。按照行政执法与刑事司法的衔接机制，
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对卫生健康、网信、市场监管等部门移送的涉嫌犯罪案件，依法立案侦查。
（五）市场监管部门。依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格行为。
（六）医保部门。对医疗乱象专项整治行动中发现的欺诈骗取医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。
（七）药品监管部门。查处医疗机构和相关责任人制售假药相关行为。
六、工作要求（一）加强领导，完善工作机制。各地要充分认识整治医疗乱象对于深化医药卫生体制改革、保障人民群众健康权益的重要意义。各有关单位要主动作为，加强领导，建立多部门联合协作机制，细化措施，明确分工，发挥合力，保障专项整治行动的顺利开展。各地各部门要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严厉问责。（二）严格执法，保持高压态势。各地要充分发挥多部门联合执法的优势，组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要充分发挥
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社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗乱象监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项整治行动取得实效。
（三）广泛宣传，加强舆论引导。各级卫生健康部门要广泛开展专项整治行动宣传，邀请新闻媒体结合典型案例处理等，开展跟踪式报道，通过新闻媒体、官方网站、新媒体平台等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规分子进行舆论震慑。大力宣传卫生健康部门净化行业环境，促进行业规范有序发展的有力举措，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。
（四）标本兼治，健全长效机制。各地要针对医疗乱象整治发现的共性问题，进一步完善制度设计，为强化医疗监管提供强有力的法制支撑。创新监管手段，贯彻落实《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，推进医疗机构切实落实主体责任。积极推动行业自律，充分发挥行业学（协）会等社会组织的作用。探索建立医疗机构依法执业社会监督制度。强化政府监管责任，建立部门之间沟通协调、联合抽查执法、信息共享、多部门联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医疗监管长效机制建设，加强社会办医监管，兜住医疗质量安全网底，坚守医疗质量安全底线。
（五）认真总结，按时上报情况。各级卫生健康部门要充
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分发挥组织协调作用，指定专人负责，并于2019年4月30日前将州市联络员名单（含单位、姓名、职务、联系电话）报送省卫生健康委医政医管处。各级卫生健康部门应按季度汇总各部门工作情况，完成工作阶段报告，并填写医疗乱象专项整治行动工作量化统计表（详见附件），分别于2019年6月30日、9月30日前报送省卫生健康委医政医管处。2019年全年工作总结和年度量化统计表应于2020年1月30日前上报。
附件：医疗乱象专项整治行动工作量化统计表
附件
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医疗乱象专项整治行动工作量化统计表
州（市）
20年月—20年月
一、二级以上公立医疗机构
机构类型
综合医院
二级以上公立医院
专科医院
中医类医院
二级以上妇幼保健院
其他
辖区内总数
检查数量
发现、处理违法违规行为情况
医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）
无证行医
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》
超出登记范围开展诊疗活动
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
违规开展禁止类技术
免疫细胞治疗其他
违规开展限制类技术
违规开展干细胞临床研究和治疗
制售假药
出具虚假证明
违规获取或开展角膜移植
数量
单位
起起
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违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植
未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格
乱收费和不正当价格行为
欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为
其他违反医疗法律法规行为
骗取医疗保险基金
清理违法广告
关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体
行政处罚机构情况
吊销医疗机构执业许可证
停业整顿
罚款
予以行政处罚的机构总数
罚款总额度
处理人员情况
吊销执业证书
医师护士
暂停执业
医师护士
医师
移送司法机关
护士
其他人员
合计
行政处罚移送司法机关
数量
条个
单位
个
数量
万元
单位
人
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二、其它类型公立医疗机构
机构类型
一级医院、社区卫生服务中心、中心卫生院、乡（镇）卫生院等诊所、医务室、卫生站等其他
检查数量
发现、处理违法违规行为情况
医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）
无证行医
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》
超出登记范围开展诊疗活动
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
违规开展禁止类技术
免疫细胞治疗其他
违规开展限制类技术
违规开展干细胞临床研究和治疗
制售假药
出具虚假证明
违规获取或开展角膜移植
违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植
未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格
乱收费和不正当价格行为
欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为
数量单位
起
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其他违反医疗法律法规行为骗取医疗保险基金清理违法广告
关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体
行政处罚机构情况
吊销医疗机构执业许可证
停业整顿
罚款
予以行政处罚的机构总数
罚款总额度
处理人员情况
吊销执业证书
医师护士
暂停执业
医师护士
医师
移送司法机关
护士
其他人员
合计
行政处罚移送司法机关
起
数量
条个
单位
个
数量
万元
单位
人
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三、二级以上社会办医疗机构
机构类型
综合医院专科医院中医类医院
其他
辖区内总数
检查数量
发现、处理违法违规行为情况
医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）
无证行医
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》
超出登记范围开展诊疗活动
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
违规开展禁止类技术
免疫细胞治疗其他
违规开展限制类技术
违规开展干细胞临床研究和治疗
制售假药
出具虚假证明
违规获取或开展角膜移植
违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植
未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格
数量
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单位
起
乱收费和不正当价格行为
欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违法行为
其他违反医疗法律法规行为
骗取医疗保险基金
清理违法广告
关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体
行政处罚机构情况
吊销医疗机构执业许可证
停业整顿
罚款
予以行政处罚的机构总数
罚款总额度
处理人员情况
吊销执业证书
医师护士
暂停执业
医师护士
医师
移送司法机关
护士
其他人员
合计
行政处罚移送司法机关
起
数量
条个
单位
个
数量
万元
单位
人
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四、其它社会办医疗机构
机构类型
辖区内总数
独立设置的体检中心
血液透析中心、医学检验实验室等其他独立设置的医疗机构
一级医院、门诊部、诊所等其他类型机构
检查数量
发现、处理违法违规行为情况
数量
医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）
无证行医
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》
超出登记范围开展诊疗活动
使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作
违规开展禁止类技术
免疫细胞治疗其他
违规开展限制类技术
违规开展干细胞临床研究和治疗
制售假药
出具虚假证明
违规获取或开展角膜移植
违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植
未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格
乱收费和不正当价格行为
欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为
单位
起
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其他违反医疗法律法规行为骗取医疗保险基金清理违法广告
关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体
行政处罚机构情况
吊销医疗机构执业许可证
停业整顿
罚款
予以行政处罚的机构总数
罚款总额度
处理人员情况
吊销执业证书
医师护士
暂停执业
医师护士
医师
移送司法机关
护士
其他人员
合计
行政处罚移送司法机关
数量
起条个
单位
个
数量
万元
单位
人
填报人：
手机号：
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篇四：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
高坪区开展医保民生领域突出问题专项整治工作实施方案高坪区开展医保民生领域突出问题专项整治工作实施方案根据南充市医疗保障局《关于印发〈开展医保民生领域突出问题专项整治工作的实施方案〉〉的通知》（南医保〔2022〕15号）精神，为深入推进我区医疗保险“放、管、服”、“最多跑一次”改革，切实巩固提升党风廉政建设群众满意度，结合我区实际，特制定本工作方案。一、整治目标通过整治，督促医保经办机构、定点医药服务机构切实树立“以人民为中心”的发展理念，深入推进“放、管、服”、“最多跑一次”改革，实现门诊特殊疾病费用在定点医药机构直接结算、特殊疾病跟踪服务费用在定点医疗机构直接结算、国家谈判药品费用在定点医疗机构或药品配送机构直接结算，不断增强参保群众的幸福感、满意度。二、整治内容
本次专项整治工作主要整治门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务和国家谈判药品报销未下放到定点医药机构，导致参保群众医药费用报销不够方便等问题。
三、抓落实措施（一）医疗保障局1．成立《高坪区开展医保民生领域突出问题专项整治工作领导小组》，制定抓贯彻落实方案，加强对专项整治工作的组织领导，确保整治工作取得实效。完成时现：4月月10日前完成。2．做好建立小目录药品种类筛查工作。由医疗保险管理局负责收集14种门诊特殊疾病、21种特殊疾病跟踪服务报销药品种类，并向市局上报。完成时现：4月30日前完成，牵头责任人：刘爱萍。3．简化国家70种谈判药品审批流程，做好患者直接在定点医疗机构直接结算宣传准备工作，选择确定好供药机构及价格。完成时限：6月月15日前，牵头责任人：张波。4．做好门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务对象进系统工作。完成时限：患者取得门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务资格之日起3个工作日内，责任人：刘爱萍。
5．制定门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品定点医药机构报销、流程。完成时限：6月月30日前，牵头责任人：刘爱萍。
6．制定门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品监管办法，确保基金安全。完成时限：12月月30日前，牵头责任人：邬壮志、刘成。
7．做好门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品直接结算系统对接准备工作。完成时限：以市局要求为准，责任人：钟兴。
（二）定点医药机构1．做好患者门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品在定点医药机构及时结算宣传、准备工作。完成时限：6月月30日前。2．做好医务人员医保政策学习、职业道德教育，严格按规定使用药品。完成时限：长期。3．及时与区、市医保局联系，搞好系统改造及对接工作。完成时限：以市局通知为准。4．做好小目录药品备购工作，确保患者有药可用。完成时限：长期。四、工作要求
（一）要高度重视本次医保民生领域突出问题专项整治工作，确保整治工作顺利进行。
（二）各责任人、定点医药机构要切实按照时间节点完成各项工作。
（三）要以本次整治工作为契机，举一反三自查整改医疗保险服务工作中还存在的其他问题，切实做到全方位为参保群众服好务。
篇五：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
一加强组织领导增强责任意识突出问题治理工作开展以来按照省纪委省监察委及州委健委关于着力解决医疗卫生行业存在的突出问题的相关工作要求立即响应立即落实全面谋划部署我县医疗卫生行业突出问题治理工作积极组建县医疗卫生行业突出问题治理工作专班成立了以卫健局局长为组长副局长为副组长全县各医疗单位负责人局机关各股室负责人为成员的突出问题治理工作领导小组领导小组下设办公室于局机关综合办负责处理日常工作并要求工作小组成员各司其职各尽其责协调联动形成齐抓共管的工作态势医疗卫生突出问题治理工作报告
为进一步推进医疗卫生行业突出问题治理工作纵深发展，净化行业环境，切实维护我县卫生健康系统良好的舆论环境，按照省纪委、省监察委印发《重点领域突出问题系统治理工作方案》要求、州委健委印发《卫生医疗行业突出问题治理工作实施方案的通知》要求和县委网信办关于印发《20xx年扫黑除恶专项斗争全网信息网络领域乱象整治工作方案》通知要求，县卫健局高度重视，结合系统工作实际，认真组织开展了医疗卫生行业突出问题治理工作，现将相关工作推进情况报告如下。
一、加强组织领导，增强责任意识突出问题治理工作开展以来，按照省纪委、省监察委及州委健委“关于着力解决医疗卫生行业存在的突出问题”的相关工作要求，立即响应、立即落实，全面谋划部署我县医疗卫生行业突出问题治理工作，积极组建县医疗卫生行业突出问题治理工作专班，成立了以卫健局局长为组长，副局长为副组长，全县各医疗单位负责人、局机关各股室负责人为成员的突出问题治理工作领导小组，领导小组下设办公室于局机关综合办负责处理日常工作，并要求工作小组成员各司其职、各尽其责、协调联动，形成齐抓共管的工作态势。突出问题治理工作领导小组办公室对重点线索严格执行“及时追踪，果断查处”原则，定时召开会议分析研判全县卫健系统突出问题治理工作情况，及时解决存在问题，为全面推进我县医疗卫生行业突出治理工作提供了坚强有
力的组织保障。先后组织召开专题动员部署会及专题工作会，局机关领导联合卫生执法大队人员带队深入全县各医疗卫生单位进行督导督察，对全县突出问题治理工作进行了系统周密部署。
二、提高政治站位，深化思想认识始终坚持以新时代中国特色社会会主义思想、党的精神为指导，全面贯彻落实中央纪委、省纪委全会精神，州卫生健康行业乱象治理工作会议精神，以着力整治耗材、药品使用过度等问题为重点，严厉打击损害人民群众切身利益的违法违规行为，整顿和规范医疗秩序，进一步推进我县卫生健康行业突出问题治理工作纵深发展。并按照中共省纪委、省监察委员会关于印发《重点领域突出问题系统治理工作方案》的通知精神，及州委健委关于本系统扫黑除恶相关工作要求，结合卫健系统工作实际，制定了《20xx年扫黑除恶专项斗争全县卫生健康系统行业乱象治理工作方案》及《县卫生健康系统重点领域突出问题系统治理工作方案》，明确了我县卫生健康行业突出问题乱象治理的具体内容、治理范围、治理目标和治理工作相关要求，与县网安办、县公安局、县市场监督管理局及县医疗保障局建立了多部门联合机制，形成了部门联动、齐抓共管的长效机制。结合“三监管”平台、平安医院建设等工作，全面开展卫生健康行业突出问题治理工作。三、扎实开展落实，稳步有序推进行业突出问题治理开展以来，严格按照要求开展自查自纠工作，截至目前检查发现问题共计2条，实施整改类工作任务2项，专项治理工作落实量化表和台账1个，具体情况如下：（一）不断规范医疗机构
合理用药。县卫健局联合县医保局对各类医疗机构收费行为进行了不定期全面监督检查。重点检查了医疗机构是否明码标价，是否按规定项目和标准收费；是否存在自立项目、自定标准、提高等级或者标准收费、扩大范围收费等行为；是否存在分解收费、捆绑收费、重复收费、只收费不服务等行为；是否严格执行药品零加成政策；是否存在违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗等行为。并将有关违规行为纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，及时向社会公布。截至目前，我县卫生领域尚未发现存在以上问题。（二）严厉查处违规违纪行为。局机关联合执法大队通过向社会公布举报信箱、举报电话、举报邮箱等方式，利用广大群众力量，对各医疗卫生单位医务人员违规违纪行为进行监督，并要求各单位利用“主题教育”等机会定期开展廉洁教育，及时向单位职工传达违规违纪经典案例，从思想上杜绝类似事件发生。县卫健局还联合派驻纪检组，对违规违纪现象进行不定期走访排查，一经发现立即移送上报相关部门，绝不姑息纵容。经排查，本系统暂未发现存在收受患者红包、开单提成、索取回扣及贩卖单位医疗处方等行为。（三）坚决打击联合欺诈骗保行为。县卫健局联合医保局按时间节点对县域内各医疗单位医保报销情况进行抽查，对已报销患者资料进行再核实“回头看”工作，重点核查通过虚假宣传、以体检、回扣、返现等名目诱导参保人员住院；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；串换药品、器械、诊疗项目；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡、协助参保人员变现等恶意骗取医保基金等行为
进行。今年来，核查工作共计开展2次，暂未发现存在上述问题。（四）持续监督疫情防控落实不力行为。疫情发生以来，我县迅速反应，要求各医疗单位按标准设置了预检分诊台，设立发热门诊，布置隔离专用病区，同时严格执行医护人员日常操作消毒制度、“一换一陪护”制度和住院患者及陪护常规监测制度，对所有住院患者和陪护人员进行日常体温监测，并进行登记，进一步遏制院感的发生。肺炎爆发至今，我县开展疫情防控卫生员培训，组织全县工矿企业、餐饮行业、公共（工作）场所、教育系统等疫情防控卫生员培训，累计培训40场次，999人。开展疾控综合业务培训，全县培训医疗机构和疾控人员共39人。（五）加强网络信息领域问题治理。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等平台上的虚假医疗信息进行清理；全面加强对诋毁医疗机构、医疗行为及医务人员的谣言和传播传染病暴发流行以及有关涉及健康的虚假信息的管控；将医疗机构违法医疗广告等情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。严肃查处违反《广告法》和《医疗广告管理办法》规定违法医疗广告的行为。目前，自查发现医疗信息存在敏感信息1条，不规范信息事件2件。（六）着力治理各类违法违规执业行为问题。我县卫生执法大队依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》等各类证书，医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》等各类证照，无证行医、超出登记范围开展诊疗活动、违规开展医疗技术、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；出具虚假证明文件；以体检、义诊、售卖健康产品和康复设备等形式牟取暴利等违法行为。
今年我县共开展打击非法行医行动2次，发现医生多点执业问题1起，经研究给予警告处分，现已整改完毕；接群众举报无证行医事件1起，经核该事件当事人未开展诊疗类相关活动，不属于非法行医事件范畴，现已整改完毕。
四、严肃工作纪律，规范工作秩序开展突出问题治理工作以来，县卫健局严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守中央八项规定、省委十项规定和州委七项规定，坚持在不影响各医疗卫生单位正常运营的情况下开展督导检查工作，并严格按照中共县委关于印发《县集中整治形式主义、官僚主义实施方案》精神及中央减轻基层负担相关要求，做到突出问题治理工作与其他检查工作一同开展，实现能一次性搞定的工作绝不分批次、分时段进行，进一步减少基层迎检次数，简洁督导检查流程。
篇六：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案范文_一、目标任务深入贯彻落实中央、省、市领导批示精神，把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务，深入开展医疗保障基金问题排查整治工作。落实医疗保障基金属地监管责任，联合相关部门依法依规打击欺诈骗保行为。创新检查方式方法，建立和强化长效监管机制。
二、组织领导按照许勤省长“对骗保行为要依法依规严厉打击，要落实各市县的属地责任，主要领导同志要亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治，结果签字确认后报省医疗保障局”的批示精神和省医疗保障局工作要求，专门成立某某市某某区医疗保障基金全面排查整治工作领导小组，由区长某某任组长，区委常委、常务副区长某某任副组长，区政府办、区医保局、区卫健局、区公安分局、区市场监管局主要领导为成员。领导小组下设室，办公室设在区医疗保障局，负责领导小组日常，办公室主任由区医保局某某同志兼任，副主任由区政府办副主任某某担任。。
三、职责分工（一）医保部门。负责拟定工作方案并牵头组织实施；具体负责对定点医药机构、医保经办机构的检查；对违规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的视情形移送公安机关或纪委监委处理。
（二）卫健部门。负责配合排查整治，参与定点医疗机构及其工作人员医疗服务行为的检查；对违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。
（三）公安部门。负责依法办理涉嫌犯罪的医保刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
（四）市场监管部门。负责配合排查整治，检查药品和医用耗材进货渠道，打击从非法途径购进药品、医用耗材的违法违规行为。
四、排查内容坚持问题导向，把全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。
（一）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。
（二）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。
（三）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；将未批复收费的项目进行收费；项目打包组套多收费、分解收费等。
（四）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。
（五）诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。
（六）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。
（七）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理；未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。
五、排查范围辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。
六、工作步骤（一）安排部署阶段（从即日起至2月底前）。区领导小组办公室牵头制定工作方案，成立组织机构，明确任务和分工，对排查工作进行全面安排部署。
（二）全面排查阶段（3月起至6月底）。用三个月时间，抽调医保局、公安分局、卫健局、市场监管局精干力量，分成若干排查小组，对辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构进行全面排查。
（三）总结提升阶段（7月上旬）。在排查整治工作结束后，形成专题工作，对已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况等四方面进行详细，并将排查定点医药机构名单及工作台帐作为附表，经区政府主要领导签字后，由医疗保障局报送市基金排查工作小组办公室。
（四）督促整改阶段（7月底前）。对需要限期整改的问题，对照整改时限、责任医药机构及其责任人员，由区领导小组办公室挂账督办，逐一销号，确保整改落实到位。
六、工作要求（一）高度重视。区政府高度重视本次排查整治工作，按省、市领导批示精神和工作要求狠抓落实，打击欺诈骗保牵头协调职能和属地监管责任，积极沟通协调，主动担当作为，深挖细究问题，按时如实反馈。
（二）责任追究。对排查整治流于形式、组织不力、未及时发现问题，造成医保基金重大损失或社会影响的，要依纪依规严肃追责问责。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的，对定点医药机构要从严从重处理，对监管人员要视情况追究监管责任。
篇七：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
专项治理覆盖机构数量统计机构类型办医主体辖区总数自查数量抽查数量二级以上综合医院公立民营二级以上专科医院公立民营二级以上妇幼保健院公立民营二级以上中医类医院公立民营独立设置的医学影像病理检验中心公立民营其他公立民营总计公立民营发现处理违法违规行为情况数量单位无医疗机构执业许可证开展医疗检查起超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查开展禁止临床使用的医疗检查使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展无依据检查开展非诊疗需要的重复检查开展特殊检查无知情同意书未公开医疗检查项目及价格对科室或医务人员设置业务收入指标业务收入与医务人员薪酬直接挂钩违反配置规划擅自采购配置大型检查设备违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚协议处理机构情况数量单位吊销医疗机构执业许可证数量个停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量罚款医疗机构数量予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量罚款总额度万元处理人员情况数量单位吊销执业证书医师人护士暂停执业医师护士其他行政处罚医师护士其他人员合计行政处罚总人数检查费用数据单位时间段辖区内医疗机构医疗业务总收入辖区内医疗机构医疗检查收入万元2020年16月2020年112月2021年16月2021年112月纳入统计的医疗机构数量个不合理医疗检查专项治理行动工作方案
为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》要求，制定本方案。
一、行动目标通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、行动范围各级各类医疗机构、违法违规开展医疗检查的其他机构。三、重点内容（一）治理违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃
处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。
（二）治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织对医疗机构门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。
（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。
（四）治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。
（五）治理违反规划配置大型医用设备行为。加强对有关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管
理，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为予以查处，依法依规严肃处理。
四、责任分工卫生健康部门会同各有关部门制订专项治理行动方案，组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管部门依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，及时通报卫生健康行政部门。医保部门对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。药品监管部门对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理。中医药主管部门负责中医系统医疗机构专项治理行动组织实施。军队卫生部门负责军队系统医疗机构专项治理行动组织实施。五、实施步骤专项治理活动时间为2021年4月至2022年3月，分4个阶段实施。
（一）部署阶段（2021年4月—5月）。各地结合实际，确定多部门联合工作机制，制订并发布本地区实施方案并开展相关培训宣贯，对专项治理行动内容、要求等进行强调部署。
（二）自查阶段（2021年5月—8月）。各地卫生健康行政部门牵头，组织各级各类医疗机构按照本方案要求开展自查和整改。专项治理自查范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所)覆盖50%以上。
（三）检查评估阶段（2021年9月—2022年1月）。各地有关部门对本区域内医疗机构进行抽查，对发现问题进行整改，依法依规处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项治理工作情况进行总结和评估。国家卫生健康委会同各相关部门组织对部分地区进行检查和评估。
（四）总结阶段（2022年2月—3月）。各省级卫生健康行政部门牵头，对本区域内专项治理工作情况进行总结。
六、工作要求（一）加强组织领导。各地要充分认识不合理医疗检查专项治理对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、促进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要意义。各有关单位要主动作为、加强领导，建立省级多部门联合协作机制，细化措施、明确分工。各地各部门要认真履
职尽责，切实落实工作方案要求，组织开展医疗机构自查和对医疗机构的监督检查工作。
（二）依法依规处置。各地各部门要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账，依法依规严肃处理。要充分发挥社会监督的作用，在卫生健康领域相关举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立不合理医疗检查监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，认真调查核实，确保专项行动取得实效。
（三）加大宣传力度。各地各部门要广泛开展宣传活动。对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光，组织开展跟踪式报道。大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。
（四）推动长效机制建设。各地要指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实。针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题，进一步完善制度设计，创新监管手段，纳入医疗服务监管日常工作，推动建立信息化监管平台，常抓不懈。积极推动行业自律，充分发挥质控中心、行业学（协）会等社会组织作用，切实落实医疗机构主体责任。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。
（五）做好信息报送。各省级卫生健康行政部门牵头负责对本区域内专项治理工作情况进行总结，填写《不合理医疗检查专项质量量化统计表》，并汇总各部门治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，形成报告材料，分别于2021年9月15日、2022年3月15日前，将半年报告和全年报告报送国家卫生健康委医政医管局。
附表：1.不合理医疗检查专项治理量化统计表
附表
不合理医疗检查专项治理量化统计表
省（区、市）卫生健康委填报人：联系电话：专项治理覆盖机构数量统计
机构类型
办医主体辖区总数自查数量抽查数量
二级以上综合公立
医院
民营
二级以上专科公立
医院
民营
二级以上妇幼公立
保健院
民营
二级以上中医公立
类医院
民营
独立设置的医公立
学影像、病理、民营
检验中心
其他
公立民营
总计
公立民营
发现、处理违法违规行为情况无医疗机构执业许可证开展医疗检查
数量单位
超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查
开展禁止临床使用的医疗检查
使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作
乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金
违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规起
范等开展无依据检查
开展非诊疗需要的重复检查
开展特殊检查无知情同意书
未公开医疗检查项目及价格
对科室或医务人员设置业务收入指标
业务收入与医务人员薪酬直接挂钩
违反配置规划，擅自采购、配置大型检查设备
违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚（协议处理）机构情况
数量单位
吊销医疗机构执业许可证数量
个
停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量
罚款医疗机构数量
予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量
罚款总额度处理人员情况
万元数量单位
吊销执业证书
医师护士
医师暂停执业
护士人
医师
其他行政处罚
护士
其他人员
合计检查费用数据
行政处罚总人数
单位
时间段
辖区内医疗机构辖区内医疗机构医疗业务总收入医疗检查收入
2020年1-6月
万元
2020年1-12
月
2021年1-6月
2021年1-12
月
纳入统计的医疗机构数量
个
篇八：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
XX县打击医疗保障领域欺诈骗保专项治理工作的实施方案
为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动），制定本方案。
一、目标任务一是着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保（合）人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，全力开展打击欺诈骗保专项治理工作。二是把专项治理工作作为践行“三深化三提升”和开展机关效能革命的重要举措，完善工作机制，明确监管责任，加大监管力度，巩固基金监管高压态势。医疗保障行政部门和医保经办机构要整合各方资源，集中力量，集中时间，逐一排查辖区内定点医药机构违规违法违约行为，确保对定点医药机构现场检查率达到100%。三是坚持问题导向，对欺诈骗保行为零容忍、出重拳、狠打击，持续打造“不敢骗保”的高压态势，构建“不能骗保”的长效机制，守住人民群众的救命钱。二、检查范围及内容
（一）检查范围全县所有医保定点医药机构（医院和药店）。重点检查定点药店、基层医疗机构和民办医疗机构，以及省、市交办的举报案件线索。（二）检查内容1.二级及以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。2.基层医疗机构和民办医疗机构。重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、串换药品耗材和诊疗项目，盗刷社保卡等行为。3.零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、食品、生活用品行为，为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为，为非定点医药机构提供刷卡记账服务，为参保人虚开发票、提供虚假发票，摆放经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电等商品，私自移动医保专用网络并与互联网对接，定点药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。4.参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。5.医保经办机构（包括承办意外伤害保险和大病保险的商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、
履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
三、时间安排（一）动员部署阶段（4月15日--4月23日）成立专项行动领导小组，组建专项行动检查组，制定专项行动实施方案，召开打击欺诈骗保专项治理工作动员会，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，营造全民参与打击欺诈骗保，维护基金安全的浓厚氛围。（二）自查阶段（4月24日--4月30日）各定点医药机构严格对照《XX市基本医疗保险有住院资格协议医疗机构考核办法（试行）》《XX市基本医疗保险门诊协议医疗机构考核办法（试行）》《XX市基本医疗保险协议零售药店药事服务考核办法（试行）》规定内容开展医药服务行为自查工作，并同步进行立查立改。同时，要建立自查档案，撰写自查报告。（三）全面排查阶段（5月1日--8月31日）县医疗保障部门组织对定点医药机构实施排查，要做到现场检查全覆盖。根据市基本医疗保险门诊、住院和零售药店协议管理办法和新协议签订有关要求，规范检查流程，加大检查力度，全面排查辖区内定点医药机构。（四）抽查互查阶段（5月1日--9月30日）市医疗保障局将统一组织县级互查工作，互查组成员由
各县（市、区）医疗保障领域的有关专家组成，互查结果统一报市医疗保障局备案；同时，市医疗保障局将会同市公安局、市卫健委等部门组成专项治理抽查检查组，采取明查和暗访相结合的形式，对各县（市、区）自查、抽查、互查情况进行督导检查。
（五）总结报送阶段（10月1日--10月25日）县医疗保障部门根据《关于全面做好医疗保障资金审计问题整改和风险防控工作的通知》（冀医保字〔2019〕3号）要求，对各部门、各乡镇（开发区）打击欺诈骗保专项治理工作进行汇总，并填写《打击欺详骗保专项治理情况统计表》（另发），上报市医疗保障局。四、案件线索查办县医疗保障局负责全县群众举报案件和省市交办线索查处的组织工作，准确梳理案件线索、透彻分析案情、深入挖掘问题根源。案件线索交由专人负责统筹推进、按期完成，确保举报线索查实查细，处理到位，并及时报市医疗保障局备案。检查人员要制作详细的工作底稿、谈话记录、资料清单、被检查单位承诺书等资料，并存档备查。五、有关要求（一）高度重视，加强领导各部门要站在维护广大人民群众利益安全的高度，高度重视医疗保障基金安全，精心制定专项行动实施方案，严格
工作规范，保证治理效果。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿，不护短，严格依法办事、按规定程序处理。同时，县政府成立由主管副县长为组长，医疗保障、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门主要负责同志为成员的专项治理工作小组，统筹推进，认真查处，确保专项治理工作取得实效。
（二）协调配合，形成合力县医疗保障局要充分发挥牵头作用，认真组织实施专项行动。各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。要互通信息，及时反馈工作动态，真正形成专项治理行动的强大合力。相关部门要严格执法，加大打击查处力度，做到有案必查、违法必究。要集中力量重点突破，依法依规依纪予以打击。通过专项治理，取缔一批违法医药机构，吊销一批涉案医师资格，巩固高压态势，形成有效震慑。对自查发现的违规医药机构要按照协议管理办法严肃处理，市级抽查发现的有严重违法违规问题，要取消涉事医药机构医保协议并视情节严重程度移交司法机关处理。（三）加强宣传，营造氛围认真开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动，在全县公立医疗机构、基层医疗机构和社会办医疗机构、零售药店、参保人员、医保经办机构掀起打击欺诈骗保、维护基金安全高潮，营造遵纪守法浓厚氛围，保障群众合法权益。
篇九：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案范文某某区医疗保障基金全面排查整治工作方案为贯彻落实省、市领导批示精神，做好全区医疗保障基金全面排查整治工作，经区政府研究，特制定本工作方案。
一、目标任务深入贯彻落实中央、省、市领导批示精神，把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务，深入开展医疗保障基金问题排查整治工作。落实医疗保障基金属地监管责任，联合相关部门依法依规打击欺诈骗保行为。创新检查方式方法，建立和强化长效监管机制。
二、组织领导按照许勤省长“对骗保行为要依法依规严厉打击，要落实各市县的属地责任，主要领导同志要亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治，结果签字确认后报省医疗保障局”的批示精神和省医疗保障局工作要求，专门成立某某市某某区医疗保障基金全面排查整治工作领导小组，由区长某某任组长，区委常委、常务副区长某某任副组长，区政府办、区医保局、区卫健局、区公安分局、区市场监管局主要领导为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障局，负责领导小组日常工作，办公室主任由区医保局某某同志兼任，副主任由区政府办副主任某某担任。。
三、职责分工（一）医保部门。负责拟定工作方案并牵头组织实施；
具体负责对定点医药机构、医保经办机构的检查；
对违规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的视情形移送公安机关或纪委监委处理。
（二）卫健部门。负责配合排查整治，参与定点医疗机构及其工作人员医疗服务行为的检查；
对违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。（三）公安部门。负责依法办理涉嫌犯罪的医保刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。（四）市场监管部门。负责配合排查整治，检查药品和医用耗材进货渠道，打击从非法途径购进药品、医用耗材的违法违规行为。四、排查内容坚持问题导向，把全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。（一）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。（二）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。（三）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；
将未批复收费的项目进行收费；项目打包组套多收费、分解收费等。（四）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。（五）诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。（六）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。（七）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理；未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。五、排查范围辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。
六、工作步骤（一）安排部署阶段（从即日起至2月底前）。区领导小组办公室牵头制定工作方案，成立组织机构，明确任务和分工，对排查工作进行全面安排部署。
（二）全面排查阶段（3月起至6月底）。用三个月时间，抽调医保局、公安分局、卫健局、市场监管局精干力量，分成若干排查小组，对辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构进行全面排查。
（三）总结提升阶段（7月上旬）。在排查整治工作结束后，形成专题工作报告，对已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况等四方面进行详细说明，并将排查定点医药机构名单及工作台帐作为附表，经区政府主要领导签字后，由医疗保障局报送市基金排查工作小组办公室。
（四）督促整改阶段（7月底前）。对需要限期整改的问题，对照整改时限、责任医药机构及其责任人员，由区领导小组办公室挂账督办，逐一销号，确保整改落实到位。
六、工作要求（一）高度重视。区政府高度重视本次排查整治工作，按省、市领导批示精神和工作要求狠抓落实，打击欺诈骗保牵头协调职能和属地监管责任，积极沟通协调，主动担当作为，深挖细究问题，按时如实反馈。
（二）责任追究。对排查整治流于形式、组织不力、未及时发现问题，造成医保基金重大损失或社会影响的，要依纪依规严肃追责问责。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的，对定点医药机构要从严从重处理，对监管人员要视情况追究监管责任。
篇十：医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案
医疗保障领域突出问题排查整治工作实施方案为贯彻落实县委、县人民政府办公室《关于对全县医疗保障领域突出问题开展排查整治工作的实施方案》的通知精神，进一步加强我县药品销售使用环节的质量监管，对全县医疗保障领域突出问题集中开展再排查、再整治，严厉打击非法渠道采购、未按规定要求储存药品等违法违规行为，制定如下方案。
一、指导思想以总书记关于查处医疗保障领域违纪违法问题的重要指示批示精神和中央
（一）药品销售环节检查对重点区域、隐患较大的药品零售连锁门店、医保药店开展检查。1.上次检查缺陷项目的整改落实情况。2.是否按照依法批准的行政许可事项从事药品经营活动；行政许可事项发生变更后，是否按规定办理变更手续。3.是否存在国家明令禁止的药品购销行为（如经营医疗机构配制的制剂、终止妊娠药品、蛋白同化制剂和肽类激素（胰岛素除外）、麻醉药品、一类精神药品、放射性药品、药品类易制毒化学品、疫苗等）。4.质量管理人员是否在职在岗并有效履行工作职责。5.营业场所设施设备是否齐全运行正常，并能够满足药品储存条件要求。6.营业场所是否整洁明亮，药品陈列、储存是否符合要求，拆零药品和国家专门管理药品是否设立专柜或专区。7.是否对首营企业、首营品种以及供货单位销售人员资质进行有效审核，索取的相关资料是否符合要求。8.计算机系统是否符合要求，经营活动各环节是否做到全部实施计算机管理。9.药品购销渠道是否合法；经营各环节是否符合相关法律法规及本企业程序文件要求；是否向供货单位索取发票，发票上的购、销单位名称与付款流向及金额、品名是否一致，票、账、货、款是否相符；拆零药品、冷藏药品和国家专门管理药品管理是否符合国家相关规定；必须凭处方销售的药品是否凭处方销售。10.零售连锁企业门店是否达到统一配送要求。（二）医疗机构使用环节检查重点对辖区内涉及医保的公立医疗机构、私立医院，社区卫生院、疫苗接种单位、乡镇卫生院、个体诊所药品的购销存进行全面检查，尤其要加大对基本药物平台购进以外的药品的购销途径重点进行核查，要求做到票、账、货相符。疫苗接种单位，重点核查疫苗的存储条件和配送过程的冷链监管。对冷藏药品、特殊管理药品要按照法律法规的要求重点对其加强检查，对检查中发现的问题，要督促医疗机构及时进行整改，问题严重的要依法进行处罚、通报。
（三）强化督查工作县局在专项整治过程中将对各单位开展的专项检查工作进行督查和指导，重点核查零售药店及医疗机构药品管理制度及规范落实情况及被责令整改后的落实情况。四、时间安排（一）排查复查阶段各综合分局要对辖区内药店、医疗机构深入排查，在前期日常监督检查中排查出的问题整改情况要进行回头看，确保做到整改到位，不走过场，不走形式。各综合分局要指定专人负责日报工作，每日上午9时上报前一天检查情况，认真填好《医疗保障领域突出问题监督检查情况统计表》上报到药品科，初报日期为11月18日上午9时。联系人：夏传林。（二）督查检查阶段县局负责人要下沉一线，组成联合检查组，参照检查工作重点，对辖区内零售和医疗机构开展明查暗访，对排查复查情况进行检验。（三）总结汇总阶段各综合分局及时对检查工作进行汇总，分析^p检查中出现的问题，举一反三、查找漏洞，查清问题头，建立长效监管机制，并总结经验，形成工作报告。如涉嫌违法违规等犯罪行为的，及时移交公安机关进行调查处置。请各综合分局于12月9日上报工作总结到县局药品科。五、工作要求（一）加强组织领导，提高政治站位。各综合分局要切实加强组织领导，精心组织，强化责任意识，结合实际，细化工作目标和工作措施，明确检查的重点环节，确保监督检查取得实效。县局成立医疗保障领域突出问题排查整治工作领导小组，组长由县局局长担任，副组长由主管副局长担任，成员由药品科、各综合分局、综合行政执法大队负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县局药品科，具体负责排查整治工作日常沟通协调、材料综合汇总，组织排查整治工作开展情况进行监督检查，提出改进意见。
（二）创新监管方法，务求实效。各综合分局要结合前一阶段医疗机构和零售药店专项整治工作，将整顿和规范相结合、日常监督检查与专项监督相结合，疫情常态化防控与监管结合，在工作思路和方法上积极探索，创新监管方法，统筹安排，周密部署，切实取得成效。
（三）严格执纪执法，加大查处力度。在此次专项整治行动中，要严格执纪执法，公正执法，严格执法程序。发现违法违规行为的零售企业和医疗机构，要依法严查重处；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关追究刑事责任；对排查中发现的黑窝点，及时做好案件线索移交，并积极配合公安机关做好相关工作，形成严打高压态势。
（四）强化宣传引导。各综合分局要充分利用报刊、电视、广播、网络服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报送排查整治成效。要畅通投诉举报途径，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络。
