篇一：药剂科质量管理与持续改进记录
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA药剂科质控重点
一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理;六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%;八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进考核记录表
考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
2、临床科室特殊药品管理督查
考核结果：
1、科室备用药品无过期、变质情况，记录详细，标识清楚，存放环境尚可。
2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实行“五专”管理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。
3、特殊药品使用指征合理，记录清楚。
持续改进措施：
1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，加强药品质量督查，保证用药安全。
2、认真执行国家麻醉药品、精神药品管理规章制度，加强科室对麻醉药品、精神药品的管理，按“五专”要求不断完善。
3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保用药安全。
4、加强“特殊药品管理相关知识”
培训，不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。
药学部
12月30日
1、临床科室药品质量督查
责
任
人
责
任
人
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KANGQIAOHOSPITLA考核部门效果评价：
在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告只有1例，经过科室加强学习，积极整改，现已取得较好效果。目前检查血液制品使用合理，记录详细；药品不良反应的报告有2例，希望持续改进，不断完善。
签字：
日期：
年
月
日
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KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进考核记录表
考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
情况
考核结果：
不良反应收集不力，各科医护人员对不良反应认识不足；
持续改进措施：
加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应监测报告相关知识进一步学习。
考核部门效果评价：
临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改进
签字：
日期：
年
月
日
药学部
责
任
人
责
任
人
临床科室不良反应培训知识了解情况和不良反应收集
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考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
考核结果：
1、特殊药物的管理不明确
2、医护人员对特殊药物的申报流程不能完全了解
原因分析
1.特殊药物的用量太少
2.医疗人员对于太少药物的使用不是完全了解。
持续改进措施：
1.重新整理本科室的特殊药品，再次学习特殊药品的申报流程。
2.护士长指定专人专管本科特殊药品并记录，并加强学习申报流程。
考核部门效果评价：
通过再次加强学习培训，并积极监管下，特殊药物的使用情况明确，医护人员能够完全正确执行流程
签字：
日期：
年
月
日
药学部
责
任
人
责
任
人
特殊药品的管理
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KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
1.
药剂科中药房、中药库使用情况
督查2.
麻醉药品使用管理
内容
3.
药房冰箱使用情况
4.
药房环境卫生
1.
中药房使用药材堆放混乱，无排风设施
存在2.
麻醉药品无交接班登记，药品空安瓶没有及时处理
问题
3.
冰箱内有食品放置，无温度登记表
4.
药房货架有浮尘，报废药品未及时清理
督查负责人
科室负责人
改进1.
增加中药库货架，安装排风，对中药房堆放在地上及无使措施
用的药材，摆放在中药库货架上
2.
麻醉药品做到班班交接登记，并做好记录，麻醉药品空安瓶及时处理
3.
严禁冰箱内放置食物，做好每天冰箱温度登记
4.
及时清洁货架卫生，报废药品及时清理
效果
评价
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查内药事服务
容
1.沟通不及时：对住院患者进行药事服务，在临床治疗中存在问还处于初始阶段，医院药剂科的宣传和同患者的沟通还不题
尽人意，患者对医院药事服务的内容还不够了解，所以在进行实际服务中缺乏沟通或是不及时，较容易产生纠纷的发生和患者对药事服务工作者的不信任感。
2.患者对药物知识的缺乏：由于患者对临床用药知识的缺乏，在对临床用药中还存在一定的顾虑，在医院对住院患者提供药事服务的时候，工作人员的工作态度不够端正和住院治疗患者用药量较大等原因，导致发生服务障碍。
3.药事服务体系不完善：由于医院对药剂科的药事服务不够重视和各种规章制度不够完善，导致在工作和进行药事服务过程中导致漏洞和问题产生。
督查负责人
科室负责人
改进措1.针对我院药事服务的内容和流程，在患者入院须知中施
体现，在就诊的走廊中加设药事服务的宣传栏，增加患者对药事服务的了解。
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KANGQIAOHOSPITLA2.对药事服务制定详细的规章制度，同时进行相互监督和检查，定期进行评比先进个人和优秀人员，树立典型和榜样，鼓励药剂科工作人员工作积极性。制定药事服务记录表。
3.针对我院药剂科人员进行专业知识及人文关怀的培训和学习，提高业务知识水平，增强工作责任心。
效果评1入院须知中尚无法加入药事服务的内容和流程
价
2.通过讨论已初步制定《药事服务管理制度》
3.药事服务记录表登记不完整，登记数量较少。
4.有效提高患者临床满意度和用药配合度。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查内高危药品
容
高危药品毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，存在问因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。因此在管题
理高危药品中要提高警惕，特别是在药品调剂过程中，必须严格按照相关操作规程进行。通过对一起典型的“地高辛片超常规使用”案例的分析，必须加强高危药品的管理，提高药师业务水平能力，提高药学服务质量，确保患者用药安全、有效。
原因分析
1）审方药师对高危药品警惕性不高；
2）审方药师注意力不够集中；
3）审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；
4）药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认识，业务能力水平不够高。
督查负责人
科室负责人
改进措1、对药房的高危药品进行统计，编写高危药品目录，在施
医院内网公示所有义务人员，划分专区存放，张贴高危药品警示标识；
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KANGQIAOHOSPITLA
2、落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量定期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进先出，确保用药安全；
3、加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提高高危药品的正确使用率；
4、加强与医护人员的信息沟通，严格掌握高危药品的适应症与用法用量；
5、严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对”执行，确保药品发放准确无误。
效果评1、高危药品专区存放，有警示标识；
价
2、发放药品双复核；
3、全年高危药品调剂、发放为零差错。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查抢救药品
内容
1、抢救车内甘露醇结晶。
2、抢救车内物品与示意图不符。
3、近效期药品未作标识。
存在4、冰箱温度不符合要求。
5、抢救药品的作用和副作用回答不全。
问题
原因分析
1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。
2、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。
3、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。
4、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。
5、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。
督查负责人
改进
科室负责人
1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强药品质量及有效期的检查，按护理部统一规定做好近效期标识。
2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药措施
品及物品的放置位置。
3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。
4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指正。
5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。
效果各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。
已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。
评价
品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查药品质量
内容
检查结果;有36个品种不符合规定，721个品种符合规定，存在合格品种占总品种数的95.2%，特殊药品未按规定贴警示标问题
识的有16个品种，其中近效期药品3个品种，相似药品6个品种，高危药品5个品种，特殊药品未专区或专用药架存放有8个品种，其中高危药品4个品种，未按药品摆放要求摆放的有7个品种，其中冷藏柜内注射液与口服药未分类存放有4个品种，中药注射液与西药注射液未分开摆放的有3个品种，包装破损、有污渍的有2个品种，急救药品未做到可及性有2个品种，急救药品实际储备数量低于基数有1个品种。
督查负责人
科室负责人
改进1.每月科主任带领质控小组对药库、各药房药品进行质量检措施
查，加大检查力度，加强药品质量管理。
2.药品质量检查后立即召开科室质控会，会议对本次药品质量存在的问题进行反馈，提出整改措施，对上次出现的问题进行持续改进的追踪，并根据考核结果进行赏罚。
3.加强库存管理，保持药品合理库存量，必要时，可以通过
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KANGQIAOHOSPITLA电话采购一些急需的库存不足的药品。
4.增加冷藏柜数量，加强冷藏药品管理。
5.临床科室、患者退回药房的药品药剂人员仔细检查药品质量情况，杜绝不合格药品流入药房。
效果1.药库、各药房药品质量进行抽检,合格率达≥99.8%。
评价
2.药库、药房发出的药品质量合格率100%.3.检查存在的问题94%完成整改。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查处方合格率
内容
存在
处方合格率低，不符合处方管理办法要求。
原因分析
1.有处方管理相关制度，但是学习培训不够好，执行不严格。
2.有监管措施，但落实不到位。
问题
3.药剂师对处方审核的重要性认识不到位。
4.有的药剂师工作图快，忽略了工作质量。
5.医生对处方管理办法要求不熟悉，开具处方不够规范。
6.个别年龄大的医生对程序中关于药品的开具，用法用量，以及有关说明备注的开具不熟悉，造成处方开具不合理。
7.部分医生对药师的工作不认可，对药师的处方审核工作，不认同，不配合处方修改。
8.部分医生处方签字不合格，造成处方不合格。
9.部分医生对药品规格、功能主治、用法用量、禁忌等不熟悉，造成处方不合格。
10.对处方管理办法及知识学习培训不到位。
11.对处方审核的监管不到位，对不合格处方的监管措施不力。
12.门诊调剂工作比较集中，9点以后门诊患者很多，有时药师在忙碌中忽略了对处方的审核。
13.医生处方开具不规范，由药师审核不合格驳回后，再由医生修改后发药，患者不理解，认为药师故意刁难而不配合，强行要求发药。
14.门诊工作量大，门诊调剂人员相对较少，工作量大，不利于处方审核的操作。
督查负责人
改进
科室负责人
1、加强调剂人员对处方管理办法的学习，提高对处方审核重要性的认识，强调调剂过程严格执行处方管理办法和相关操作规程，认真对处方进行审核。
措施
2、对医生进行处方管理办法的学习，提高对处方合格重要性的认识，提高医生处方的规范性。
3、对医生进行程序处方开具的培训，避免因程序使用问题造成的不合格处方。
4、加强医生对药品的学习相关知识的学习，提高处方合格率。
5、对处方点评中的不合格处方进行通报，敲响警钟，引以为戒。
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KANGQIAOHOSPITLA
6、加强处方管理知识学习及相关制度和规范的学习，提高相关制度规范流程的执行力度。
7、制定控制措施，要求处方调剂时必须严格执行处方审核制度，发现不合格处方坚决拒绝调配，驳回经处方医生修改合格后方可调剂。
8、主任及质控小组加强督查处方审核执行情况，不定时检查。发现问题及时教育并纠正。
效果通过PDCA对门诊处方合格率进行持续改进，处方合格率有了评价
明显提高，平均合格率从74.49%，提高到90%。
评价人
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
过期药品
存在1.
自身采购及药库管理不到位造成不必要的报损：
问题
1）、未按先进先出的原则发药及贮存，造成各别药物远效期先用完，造成个别药物近期；2）、配送医药公司药品效期短，未做到及时退货换货从而导致药品近期或过期报损。
2.临床医生用药习惯改变而造成报损。
3.平时少用，但不得不备的药品。
督查负责人
科室负责人
改进1.
用量较大的药品与临床医生协商采购药品数量
措施
2.
减少同类药品品种，例如活血止痛类药物。
3.
加强药品入库管理，配送医药公司不能配送低于有效期一年的药物，低于一年的药物视情况适当退回一定数量药品。4.加强注射剂的采购数量及有效期管理，我院过期近期药品主要集中在注射剂（口服剂一般比注射剂效期要长）。
5.加强对药品检查，季度盘点时，盘点人员要对药品有效期检查，效期低于6个月的药品做登记，通知临床医生先使用近期药品，减少医院不必要的耗损。
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KANGQIAOHOSPITLA效果
评价
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.门诊便民药房药品储存设施设备不能满足实际需要，部分存在阴凉储存药品在常温下存放(柴胡注射液)，外用药与口服药问题
未分类存放。
2.门诊中药房中药饮片储存间未实行色标管理，未设置不合格药品区；部分中药饮片直接放置地面，室内未配备温度调控设备，需阴凉储存中药饮片未按要求进行储存；衣物等生活用品与中药饮片混放。
3.门诊西药房药品未按分类标签准确陈列摆放，部分需阴凉储存药品(如:乳酸菌素片、复方氨基酸注射液)未按要求储存。
督查负责人
科室负责人
改进1.责令便民药房严格按照相关规定存放药品，划定区域，分措施
门别类，专地存放，标签清楚，并定期巡查、整改。
2.责令门诊中药房限期整改中药饮片储存间未实行色标管理的问题，并设置不合格药品区，配备相关设施调控室内温度，并将阴凉储存的药品放置阴凉柜；衣物等生活用品应放置药房外生活用品区域，定期自查自纠，做好奖惩机制。
3.门诊西药房药品严格按照分类标签准确陈列摆放药品，并
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KANGQIAOHOSPITLA将阴凉储存的药品放置阴凉柜，定期巡查、整改。
效果
评价
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.药房部分药品医疗器械未按分类标签准确陈列摆放，部分存在医疗器械、药品直接放置于地面泡沫板上。
问题
2.药房1号药品阴凉柜内湿度为20％，末采取有效调控措施。
3.药房药品不合格区未采取控制性管理。
4.西成药库未实行色标管理，未设置不合格药品区。存放药品的设施设备不能满足实际需要，部分药品堆放于货架顶部，未按分类标签存放。
督查负责人
科室负责人
改进1.药房严格按照分类标签准确陈列摆放药品。
措施
2.责令住院部药房工作人员将1号药品阴凉柜用湿抹布擦拭，将湿度保持在35%-75%的范围内。
3.药房规划药品不合格区域，并指定专人管理，定期检查、整改。
4.西成药库实行色标管理，并设置不合格药品区；药品严格按计划采购，并增加货架数量，严格按照分类标签存放相关药品。
效果
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KANGQIAOHOSPITLA评价
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.器械库部分二类医疗器械靠墙存放。
存在2.检验科7180生化分析仪等检验仪器未定期进行校准检验;问题
现场检査时(2019.5.14)生化分析仪维修养护记录已填写至2019.5.15。
3.设备科购进部分医疗器械时，索取的供货方资质未加盖供货方红色印章，购进的部分进口医疗器械未素取同批号的海关通关单。部分进口三类医疗器械未索取检验报告书。
督查负责人
科室负责人
改进1.库管员严格按照医疗器械储存管理制度规范管理医疗器措施
械，医疗器械应当按照规格、批号分开存放，医疗器械与库
房地面、内墙、顶、灯、温度调控设备及管道等设施间保留有足够空隙；定期自查自纠，及时整改，并反馈整改结果。
2.检验科定期校准相关仪器，所有仪器的维修养护记录认真严格填写，并定期督查、整改。
3.设备科向供货方索取加盖供货方红色印章的资质文件，并向相关进口医疗器械商索取同批号的海关通关单，向未索取医疗器械检验报告书的供货商索取检验报告书。
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.护理站治疗室需阴凉储存药品(如:盐酸去甲肾上腺素)未按存在要求储存。
问题
2.药内羟乙基淀粉40氯化钠注射液未按要求避光保存。
3.检验科6800全自动血球仪未设置状态标识。
4.内二科护理站治疗室部分需阴凉储存药品(如：蓖麻油)未按要求储存，电极片未保留原包装，药品冷藏柜温湿度记录不规范；药品储存间存放凉暗处保存药品复方氨基酸注射液(11A-1)室内温度为21℃，注射剂靠墙存放；药品储存间温湿度记录未如实记录室内实际温度(2019年5月15日14时温度记录为16℃，17时现场检查时温度为21℃)。
督查负责人
科室负责人
改进1.护理站治疗室严格按药品储存条件需阴凉储存药品。
措施
2.药房避光保存羟乙基淀粉40氯化钠注射液，并向相关人员
进行药品储存知识的培训，并定期检查、整改。
3.检验科对相关仪器设置状态标识，并定期督查、整改。
4.内二科护理站严格按照药品储存条件按药品储存规定存放相关药品，药品温湿度记录要严格按照国家规定，根据药品
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KANGQIAOHOSPITLA所在环境实际情况填写温湿度记录。
效果
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.使用登记册填写不完整，如患者身份证漏填，发药人、复存在核人漏填。
问题
2.使用登记册、专用账册无药品批号一项，无法进行批号追踪。
3.交接班记录批号填写错误，实物批号和交接班记录批号不一致。
4.处方前记和后记不完整，前记患者身份证未填写，后记医生和药师未签字。
5.处方装订和编号错误，几种药品处方互相夹杂；编号出现错号、跳号现象。
6.西药房周转柜药品实数超过拟定基数。
7.医师无麻醉、第一类精神药品处方权开具麻醉、第一类精神药品。
8.麻醉科麻精药品负责人对于麻精药品管理制度、法律法规相关知识匮乏，五专管理、双人管理执行不到位。
9.麻醉科交接不规范，不是班班交接，对于交接制度不清楚，交接没有按规定执业。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA10.麻醉科药品实数与基数不一致。负责人对于基数管理理解有偏差，以致管理出现纰漏。
11.麻醉科领用药品与归还空安瓿数不一致。
12.库管麻精药品领用账册登记不及时，多种药品无上次领用记录。
13.库管账册填写不规范，无法有效清晰查询数据。
督查负责人
科室负责人
改进1、加强特殊药品管理，加强管理人员的培训，改进工作方式，措施
同时要求更加认真细致；
2、药剂科组织工作人员对《麻醉、一类精神药品管理办法》，《处方管理办法》等各种法律法规进行深入学习；
3、邀请专家对麻精药品管理改进工作进行指导；
4、邀请专家对全院医护工作者进行药品管理相关知识的讲授；
5、到其他医院参观学习，借鉴其经验完善改进工作；
6、药剂科人员指导麻醉科麻精药品管理人员麻精药品的管理工作，督导其完善工作，并定期对其检查。
7、重新制定各种登记册，添加麻精药品消耗台账，并在使用登记册中加入批号栏；
8、西药房对发现的错误进行梳理改正。
9、医、护、药及各职能科室互相协调，共同完善工作。
10、定期进行麻醉、一类精神药品处方抽查。
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KANGQIAOHOSPITLA11.对每月每个品种使用情况进行比较查看有无异常，进行分析。
效果
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评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查临床科室备用急救和特殊药品
内容
各科室均存在急救药品及特殊药品交接班本漏登现象。外科
存在内二科无麻醉药品使用登记本。外科（安定针）标识不清，问题
内二科（甲氧普胺针）于1月到期，（止血敏）于2月到期，（柴胡针）于2月到期。
督查负责人
科室负责人
改进急救药品及特殊药品班班交接本必须交接清楚并认真登记。措施
无麻醉药品登记本的科室尽快建立。
急救药品及特殊药品标
效果急救药品及特殊药品班班交接本漏登的当场由负责人填写完评价
整。外科，内二科标识不清的药品及在三个月效期的药品也及时到药房做了更换。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
示不清的及时到药房更换。药品效期在三个月内的必须到药房更换处理并登记。
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查处方点评执行情况
内容
抽查处方100张，不合理处方有18张；注射剂使用率为18％；抗菌药
物使用率为26.8％；平均用药品种数为2.3种；单张处方平均金额为95.4元。
存在不合理处方存在的问题
1.
急诊处方用普通处方开具；药品名称未用规范的中文书写；开具处问题
方的空白处未划一斜线以示处方完毕；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚。
2.
我院处方点评制度存在的问题
1）点评的方法过于简单
由于处方点评工作开展时间不长，没有成熟的标准和经验可循，建议从处方开具的规范性、完整性，用药的合理性，以及特殊药品的合法性等方面进行点评。
2）点评制度是未来的发展趋势。目前我院的处方点评制度还处于初级阶段，存在着执行不力、评价滞后、不能全面评价等问题。
3）处方点评内容的局限性
①对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难。
②对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。
③处方医嘱信息不足,无法判断处方用药与临床诊断的相符性。
4）按药品说明书用药的问题。《处方管理办法》第六条要求，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用基使用，特殊情况需要超剂量时应注明原因并再次签名。但如何界定特殊情况，由谁来授权批准使用，万一因为超说明书用药而产生医疗纠纷等问题不好界定。
督查负责人
改进
科室负责人
1.
完善处方点评制度：处方分析具有一定的滞后性，因此要对不合理用药行为进行实时、有效干预；评价主体由医院的医生、药师等构成，无法避免医生和药师“勾结”和医院“偏袒”医生等不良行为，最终措施
会使评价流于形式[1]，故应引起重视；再次，医生用药量多少、用何种药等，应该根据不同的病种有相应明确的规范。
2.
提高药师的专业知识水平
组织医护、药剂和医疗管理人员加强《处方管理办法》的宣传和学习，提高全院医务人员执行《处方管理办法》
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KANGQIAOHOSPITLA
的自律性，使每位医生都真正执行《处方管理办法》标准，规范处方书写，改正不良书写习惯；药师要加强处方的审核，做好不合格处方的登记，统计和分析评价。从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。
3.将临床药学工作开展与处方点评、抗菌药物应用管理等工作有机地结合起来，并将处方点评、抗菌药物使用监控纳入医院绩效考核。多配备专职和兼职临床药师每天下临床，参与实践，加强抗菌药物专项处方、医嘱点评，统计各项合理应用抗菌药物指标，对抗菌药物每季度进行动态监测，对单品种用量排名前十位的药物每季度进行超常预警通报，对科室临床用药定期通报。
效果
评价
评价人
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查药剂科查对制度的执行情况（四查十对）
内容
1.处方书写不规范，药房对不合格处方把关不严，继续调存在剂;问题
2.双人审核制度未严格落实，药房忙时未实行双人调配核对
3.夜班单人值守时未审核
4.药师专业知识储备及临床经验积累不够，对不合格处方，不合理用药未及时发现
督查负责人
科室负责人
改进1.严格落实查对审核制度。必须坚持药品调剂与审核发药分措施
步完成，发药人必须严格落实“四查十对”制度，将可能发
生的药品调剂错误给予纠正，即使一人值守时也必须复核查对，保证药品发放的正确；
2.优化药品摆放，将名称相似、包装相似、多规格的药品分开放置，设置明显的标识；
3.药剂人员要不断加强自身业务学习，提高自己合理用药干预水平；
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KANGQIAOHOSPITLA4.工作时要求保持好的工作状态，不要闲聊，影响工作。
效果
评价
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.与临床科室沟通欠完善
存在2.药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；
问题
3.库房管理欠规范；无色标标示
4.药品摆放混乱
5.业务学习不及时
督查负责人
科室负责人
改进1、加强与临床的沟通。
措施
2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。
3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。
4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。
5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。
效果
评价
评价人
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.质控月报表未按时上报
存在2.与临床沟通欠规范
问题
3.库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备
4.有缺药、断药现象
督查负责人
科室负责人
改进1、提醒药房人员按时上报质控表。
措施
2、还要在加强与临床的沟通。
3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。
4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。
效果
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1、医疗质量分析会议记录欠规范
存在2、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善
问题
3、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施
4、卫生未整改
督查负责人
科室负责人
改进1、加强分析记录的学习，积累经验，规范分析记录。
措施
2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上
上报
3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。
4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。
效果
评价
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.医疗质量分析会议记录欠规范。
存在2.药品分类摆放整改不到位。
问题
3.业务学习需进一步规范。
督查负责人
科室负责人
改进1、强化质量安全知识，规范医疗质量分析。
措施
2、提醒相关人员药品归类，安全存储，加强管理。
效果
评价
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3、加强业务学习和培训，建立健全各项登记并作相关记录。
评价日期
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督查人员
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督导时间
督查
内容
1.
质量管理：医疗分析会议内容质量不高，未针对具体内容存在提出整改措施。
问题
2.自查已进行，但无分析报告。
3.药品分类欠规范。
4.贵重药品无登记。
5.未保障临床用药3次。
督查负责人
科室负责人
改进1、规范医疗质量的管理，针对具体内容加强整改。进一步规措施
范管理。
2、加强自查的管理，对其出现问题分析完善规范。
3、提醒相关人员，先把药品按类分配归类，贴上标签，并整理规范。
4、学习贵重药品的管理，读取相关内容，该登记的登记，该归档的归档，进一步规范管理。
5、加强临床用药的学习，进一步规范临床用药三次。
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KANGQIAOHOSPITLA效果
评价
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.库房未按要求整改
存在2.药品不良反应报告和监测管理制度执行不到位
问题
3.抗菌药物临床应用监管不到位
4.质量分析及整改措施分析质量不高
督查负责人
科室负责人
改进1、集中相关人员对药库管理方面进行培训学习，进一步规范措施
药库。
2、加强相关人员对《药品不良反应》知识的学习培训，多人下去查处，发现问题，立即上报。
3、加强相关人员对《抗菌药物临床应用》的学习，培训考试，了解抗菌药临床的合理应用。进一步规范管理。
4、加强质量分析的知识学习，积累经验，进一步完善规范。提高质量分析的质量。
效果
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督导时间
督查
内容
1.药品库存不合理，有缺药、断药现象
存在2.对处方审核不严
问题
3.与临床科室沟通不及时
督查负责人
科室负责人
改进1、提醒相关人员定期按时查阅库存及药品，发现库存出现差措施
错立即改正，药品断缺及时上报采购。避免出现断药、缺药
现象。
2、加强处方书写规范的学习，认真查阅，发现不合理、不规范处方立即打回去叫医师从写。进一步规范管理。
3、提醒相关人员，临床科室与药房相关密切，要多沟通，发现问题大家及时改正，多提意见和建议，进一步完善规范。
效果
评价
评价人
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
门急诊处方合格率
存在抽查门急诊处方1096张，合理处方397张，占36.22%。不合理处方699张，占63.78%，其中不规范处方637张，占总处方数58.12%；用药不适宜处方60张，占总处方数5.47%；重复不合理处方2张，占总问题
处方数0.18%。
原因分析
1.
医护人员对处方质量管理认识力度不够；
2.
药剂科对处方质量管理宣传和监控不到位；
3.
医护人员责任心缺乏；
4.
医院相关职能科室和药剂科对处方质量监督管理力度欠加强。
5.
部分医师对药品说明书掌握不全面;6.
部分医生输写处方时不够认真;7.药师对处方审核水平不够。
督查负责人
改进
科室负责人
1．提高医护人员对处方质量的认知程度，提高药物的合理应用水平。
2．处方质量得到改善，处方合格率提高到90%以
上。
措施
3.对处方的不合理使用情况进行调查与分析。
4.每月召开处方点评结果讨论会议，并将结果反馈给临床科室。
5.对点评结果《处方点评情况汇总》由临床药师进行宣教。
6.开展处方质量专项整治活动。
1．门急诊处方质量得到改善。
效果2．药师提高了审核处方的水平。
3．进一步加强对医护人员的处方质量管理的重要性的认识，强化医护评价
人员的安全用药意识。
评价人
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
存在问题
1.处方的前记内容缺项或书写不规范
2.医师签名不规范
3.未使用药品规范名称开具处方
4.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
5.单张门急诊处方超过五种药品
6.个别医师处方用药时间过长
7.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
8.适应证不适宜
9.用法、用量不适宜
10.重复不合理处方
督查负责人
改进
科室负责人
1.开展合理用药讲座、现场点评、专题报道等形式增加医师和药师培
训的机会；
2.负责审方的药师认真学习《医院处方点评管理细则》，提高相关知措施
识水平；
3.每个月按处方量的5%抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时
反馈临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并院周会上
效果1.
增强了医生和药师的思想认识，有效提高了门急诊处方质量，有利评价
于临床用药安全、有效、经济。
2.
对于经常犯错误的医生，我们对其反复的宣教，使医生开具处方时，一定要规范处方格式、对部分药品先仔细阅读药品说明书，并严格根据药品说明书使用，从而加强了医护人员工作责任心。
3.
药师在审核处方时，要注意审核处方的合理性，在调配药物之前发现不合理处方及时与医生沟通，待确认后再配药。
评价人
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
第三季度质量安全管理控制指标完成情况基本良好，但还是有部分指
标未能按要求完成，通过对质控指标每月统计，进行总结。一、存在问题：
存在1.7月门诊抗菌药物使用率24%，超过20%的规定；
2.7月由于电脑系统原因，药比、基药比没能及时上报质控办；
问题
3.8月门诊处方合格率93%未能达标；
4.8月、9月抗菌药物使用强度超过40DDD；
5.药品咨询工作完成情况不好。
督查负责人
改进
科室负责人
1.
门诊使用率超标是因为新成立科室有新调入医师上门诊，对抗菌药物情况不了解，已经将不合理处方进行反馈，并和医师沟通，表示以后工作中会注意。
措施
2.未上报的报表在系统修复后已经及时上报质控办。
3.8月造成不合理处方增多的原因是内二科门诊医师使用中成药没有
严格掌握适应证，已经将不合理处方反馈给个人并督促其在以后用药时注意。
4.已在质量分析会上通报使用强度高的科室。
5.对于药品咨询工作完成不好的情况，和主任商量，派专门药师到门
诊药房进行咨询工作。
效果
评价
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KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.药房日常卫生不达标；
2.药剂科冰箱中的温度表损坏；
3.避光药品需要避光盒存放；
存在4.个别药品没有遵循先进先出的选择养护药品；
5.近效期药品没有标示，需做近效期药品警示牌；
问题
6.拆零药品架药品摆放凌乱，调剂卫生不达标。
督查负责人
改进
科室负责人
1.日常卫生责任到人，保证药房干净整洁有序。药品拆零使用工具如:用于调配药品的药匙、调剂盘等保持清洁卫生。使用符合要求的拆零药袋，使调配药品区域完全符合卫生要求及相应的调配要求。
措施
2.药房冰箱内购置新的温湿度计，可以显示准确的温湿度值，确保药品质量保证患者安全。
3.购置避光盒安全存放需避光储存药品。
4.药品按“先进先出，近效期先出”和按批号发药的原则，效期半年
之内的药品填写近效期登记本。
5.实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示，报各
使用科室进行促用。
效果
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评价人
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KANGQIAOHOSPITLA药事质量管理与持续改进记录
时间：
主持人：
参加人员：
1规章制度执行情况：
2药品调剂情况：
调配情况
计价审核情况
发药核对情况
用药交代情况
地点：
门诊处方（西药房）10份
门诊处方（中药房）5份
住院处方（中心药房）10份
3发生差错情况：
4药品供应情况：
5药品保管情况：
6药品有效期情况：
西药房
中药房
中心药房
药库
7药品使用情况：
（1）临床意见反馈：
（2）不良反应上报情况：
8总结及改进计划：
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KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：
2月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、与临床科室沟通欠完善
二、药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；
三、库房管理欠规范；无色标标示
四、药品摆放混乱
五、业务学习不及时
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
一、原因分析及讨论：
1、我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。
2、墙壁太高，有蜘蛛网，未及时打扫。药架未及时打扫。
3、先把场地规划好，在标上色标。
4、已要求每个医师在每个要袋注明药品名称，不能混装。把工作做细些，摆放整齐，以便核对。需要有用法的要写清楚。
5、药房人员在学习方面有点懒散，学习不及时，要求整改。
二、改进措施：
1、加强与临床的沟通。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。
3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。
4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。
5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。
科主任：
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：1月28日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、质控月报表未按时上报
二、与临床沟通欠规范
三、库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备
四、有缺药、断药现象
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
原因分析及讨论：我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。先规划好，在把缺少的设备补上。未及时与供药单位沟通，药品供应不上。
一、改进措施：
1、提醒药房人员按时上报质控表。
2、还要在加强与临床的沟通。
3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。
4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。
科主任：
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：
3月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、医疗质量分析会议记录欠规范
二、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善
三、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施
四、卫生未整改
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
三、原因分析及讨论：
1、在记录方面还不到位，需积累经验，把医疗质量分析做到规范。
2、药品不良反应需加强管理，在不良反应的学习方面还继续努力学习。
3、库房的管理还需加强管理。把缺的标示补上。
4、卫生方面还不到位，需在改进。
二、改进措施：
1、加强分析记录的学习，积累经验，规范分析记录。
2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上上报
3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。
4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。
篇二：药剂科质量管理与持续改进记录
2016药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案
一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）
2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》
3、《科室质量与安全管理小组工作制度》
4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》
5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》
6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、安全管理小组
组长：李小莉
成员：杨少春
何秀梅
莫海燕
吴金花
商忠印
李新彦
张娜
职责：
科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。
质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、药剂科质量控制目标：
处方划价准确，处方通用名使急救药品、耗材完好率用率≥95%100%“三基”培训合格率100%采购抗菌药物品种控制在35种
门诊处方书写合格率≥99%，药库、药房药品质量进行抽检，定期评估药品储存情况，85%以医疗事故发生率为0处方双签字100%合格率达99.8%上药品周转率控制在10-15天
门诊、住院处方总数复核率中药饮片调剂分剂量误差＜±库房发出药品合格率100%5%100%发药出门差错率＜1/10000不合理医嘱、处方≤1%五、实施细则
麻醉药品和精神药品的存放区域、标示和储存方法合格率≥95%
药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务。
投诉≤
1次/月
统一对包装相似、听似、看似药本药物使用金额比例≥品、一品多规或多剂型药物存放基50%标示符合率≥95%
（一）科室质量、安全小组总体活动安排
①活动时间：每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00），同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点，及时解决过程质量问题。
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。
B．对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析，对存在的问题制定持续改进措施。
③地点：药剂科办公室；全体质量、安全活动小组人员全部参加
④每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
（二）、科室质量安全集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②参加自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等。
④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析，全科通报。
B．作为科室质量、安全持续改进的重要依据。
C．作为科室绩效考核分配的重要依据。
（三）、科室质量、安全日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在各药房，参加人员为科内质控人员，采用点评的方式。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各中、西药库及材料库制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在中、西药库及材料库，参加人员为科内质控人员。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表），时间定为每月第四周和第一周（星期
四一5:30-6:00）采用轮流授课。有培训记录。
②培训后考核，并有试卷及考核记录。
4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必须掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等
5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
②做好登记，并有分析及改进措施
③每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出整改措施。
6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访登记本。及时提醒和督促医务科进行随访。。
7、毒麻、精神药品管理
①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
六、通报与改进
1、月通报
每月对质控部、医务科、办公室、院感办等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。
2、季度通报
每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在的问题进行持续改进，进入下一个PDCA循环。
3、年通报
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，存在问题提出改进措施，制定下一年工作计划。
七、考核及奖惩办法
每月科室根据自查情况及职能部门反馈情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配。
附：药剂科质量安全活动时间表：
一、质量安全小组活动——每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量安全日常专项管理
1、药房管理——第四周星期四
2、药库管理——第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训——时间定为每月第一周和第四周（星期四
5:30-6:00）采用轮流授课，有培训记录。
篇三：药剂科质量管理与持续改进记录
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药剂科医疗质量评价体系与考核标准
一、质量管理相关目标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标
1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
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3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准
项目
质量考核容及标准
评分方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规。
无药事会记录扣2分。
组织
与
制度
独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立床药学室、信息资料室。
设置扣2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。
随机抽查门诊处方100按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。
处方
与
调剂
执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。
每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。
动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预进意见。
警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。
严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规；每发现一人四查十对不到位扣处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调2分。
剂分量包装误差率不超过±5%。
2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差
错造成纠纷按医院相关规定处理。
3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超-
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过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。
门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用1.抽取的50处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣非药学专业技术人员从事药学技术工作。
0.5分。
2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1处方未复核扣0.5分。
3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。
建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室。
现场查看相关科室；一项未做到扣2分。
患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%。
平均下降1%扣5分。
制定“基本用药目录”及“药品处方集”。
查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。
药品储存、保管、养护符合《省医疗机构药剂管理规》。查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规；一项不符合要求扣2分。
药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。
药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使分。
用未经批准的制剂。
采购
与
保管
按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行批；签订药品购销合同；
逐级审批扣5分；未签订《合同》扣3分；
药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药品采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2不是经过药剂部门采购的扣5分。
种；库存药品合格率100%；
2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交况除外）扣1分。
院感科。
3.抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价达到多少；合格率每下降5%扣2分。
格是否按规定加成。
4.抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。
5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科每次扣3分。
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6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣2分。
7.抽查3个企业资质（必含1个消毒剂企业），看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣10分。
按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。
特殊
药品
管理
临床
药学
工作
成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻抽查20麻醉药品处方、20精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、药品管理是否规。
处方、发放1处不符合要求扣1分。
放射性药品是否有登记制度
查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上1.查阅临床药师及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达4名专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床扣5分；
药师培训工作计划。
2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。
3.开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。
4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。
成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监测，测报告制度并按要求报告ADR例数。
扣10分；无ADR记录扣5分。
设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询写发布《药讯》四期。
窗口扣2分。
2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。
3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。
开展治疗药物浓度监测（TDM）。
1.取药窗口等候时间≤10分钟
2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。
超过等候时间扣2分；
每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
相关指标
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3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％
每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗少开展一次扣10分；
医疗服务服务安全意识。
安全和指2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣20分；
令性任务
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
织的社会公益性活动。
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科科室质量主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
管理小组2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
职责
管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
进行检查和指导；
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，科室医院针对问题提出控制措施并指导实施；
感染管理3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感小组职责
染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
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二、患者安全目标管理
质量考核容及标准
评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗
活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣3措施
分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新
分，由此导致的差错扣每次扣30分；
生儿科/室）
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
每个部门落实不到位扣10分；
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规
药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；
由此导致的差错扣每次扣30分；
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2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
明
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.输液操作规与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注规每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；
或病区有配制专用设施
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用
能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
药品时未加强巡视和观察扣11分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不
良反应的咨询服务指导
良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药物
每一例不合理使用抗菌药物扣20分；
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣3用口头或通知的医嘱
分；
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；
医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
由此导致的差错扣30分；
3.接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必接检验科危急值报告者未规、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每须规、完整的记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供
次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；
医师使用
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣
完成
每次扣30分；
2.建立手术部位识别标志制度
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
手术部位未标志每次扣10分；
未制定扣5分。
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目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，每一环节不合要求扣5分；
配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与
有效的监管措施
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规，确保未遵循无菌操作规每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
临床操作的安全性
3.器材。使用合格的无菌医疗器械
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
不合要求扣10分；
手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度
未制定或不合实际扣5分；
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
每一环节不合要求扣5分；
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5分；
血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活
酶时间等
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分；
制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
目标七、防与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防跌倒措施扣10分；
行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防
止患者跌倒事件的发生
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2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
3.认真实施有效的跌倒防制度与措施
未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；
未认真实施防跌倒的措施每个环节扣10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分；
出勤护士比为1：0.4）
目标八、防与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
2.认真实施有效的压疮防制度与措施
3.有压疮诊疗与护理规实施措施
未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；
未认真实施防压疮的措施每个环节扣10分；
无压疮诊疗与护理规扣5分；
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；
性）与措施
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告
系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动
未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；
制度上进行有针对性的持续改进
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；
协助患方对诊疗方案的理解与选择
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣
作）前和药物治疗时
10分；
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分；
量与安全的重要
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4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
未公开扣5分；
三、医院药事管理委员会职责
1.认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；
2.确定本院用药目录和处方集；
3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；
4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；
5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；
6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；
注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
四、临床合理用药
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质量考核容及标准
评分方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规，每次扣20分；
办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣10分。
和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分；
反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
每一环节不到位扣5分；
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣10分；
购置、使用与安全保管。
对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分；
等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗10份），低于1%扣5分；
菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进2.无分析评估报告扣5分；
行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；
3.药占比每超1%扣5分；
执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《省抗菌药物分线使用及分级管理1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物物合理性情况，不合要求每例扣10分；
监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25%；
2.抽查科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；
3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；
住院病人使用抗菌药物须规进行病原微生物检测及药敏试验；
未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；
病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；
送检率不达标扣分。；
执行麻醉药品和精神药品管理规定；
未按规定执行每次扣5分；
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开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作分；
计划；
成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要无报告登记记录和监测记录各扣10分，求报告ADR例数。
设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》1.未设立药学咨询窗口扣5分；
四期；
2.有无咨询记录扣5分；
3.每少一期扣10分；
开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利1.未按规定要求进行监测扣10分；
用度、药动学和药效学研究；
2.未开展每项扣10分。
注：药剂科对临床用药未进行监督指导及整改，每项扣分。
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